Imola. Si conclude con questo servizio il viaggio all’interno della sanità imolese dopo i 90 giorni di emergenza Coronavirus.

La dimensione come fattore di successo
ANDREA ROSSI (direttore generale Ausl Imola): Mi schiero dalla parte di chi ritiene che in questa emergenza la dimensione sia stata importante, soprattutto in termini di flessibilità. E più ancora della dimensione aziendale il fattore critico di successo è stato quello di puntare sulla dimensione territoriale e sull’assistenza primaria, non ci siamo chiusi in ospedale. La sanità pubblica in una occasione come questa ha dimostrato tutta la sua importanza.

I posti letto
L’epidemia ha fatto vedere che il problema non sta solo nella dotazione di posti letto, ma nella possibilità di poterli convertirli. E’ chiaro e assolutamente necessario che tale dotazione non scenda sotto una certa soglia, ma il problema non è quello. Il Coronavirus ci ha insegnato che la sanità del terzo millennio sarà quella del territorio e non solo quella dell’ospedale. La dove dove c’erano delle reti ospedaliere migliori del mondo, Lombardia in Italia, New York nel mondo, l’epidemia ha colpito pesantemente. Quindi è evidente che noi non possiamo mettere ancora una volta al centro dell’agenda politica il tema dei posti letto, perché di fronte alle sfide del terzo millennio la sanità ospedaliera da sola non non va da nessuna parte, è necessario un investimento importante sul territorio. Questo credo sia il lascito più importante della pandemia.

Ausl Imola
Al di là delle dimensioni, io credo che la nostra Azienda, proprio perché ha puntato sul territorio e sulla flessibilità organizzativa, stia uscendo da questa crisi con un credito importante. In termini concreti abbiamo dato una risposta molto qualificata che ha consolidato e contribuito a difendere la nostra autonomia. Mi sento di poter dire che, una volta usciti dal Coronavirus, saremo meno in discussione di quanto lo fossimo prima. Non solo per i rapporti positivi con la Regione, ma soprattutto perché siamo ben voluti dal basso. Abbiamo avuto un coinvolgimento positivo sia dei nostri utenti che dei nostri sostenitori. Gli striscioni davanti all’ospedale sono stati una bellissima cosa, ci hanno fatto sentire il calore della cittadinanza, ma non possiamo dimenticare chi, spesso in maniera anonima, ha fatto delle donazioni importanti, siano esse aziende o singoli cittadini. La raccolta fomndi è ai massimi storici per questa Azienda.

Questo significa che c’è un radicamento dell’Azienda nella comunità, l’assicurazione più importante che potevamo contrarre, e questo è un altro aspetto importante di questo periodo che non dobbiamo disperdere. Stiamo vivendo un clima di grande coesione comunitaria il che fa pensare che questa azienda possa avere un luminoso futuro.

Smantellamento area critica ospedale di Imola

Il futuro
Questa crisi ci sta lasciando una modalità di lavoro di un gruppo dirigente che ha affrontato questa epidemia, trovando delle soluzioni che saranno valide anche per il futuro, che vanno al di là dell’emergenza Covid. Ad esempio, avere implementato le Ecu (Emergency care unit) significa aver attivato un livello di intensità assistenziale e di cura semintensiva che prima praticavamo solo dentro all’area critica, nello stesso tempo abbiamo formato delle persone e costruito una struttura organizzativa che magari non sarà preservata in queste dimensioni perché c’è l’esigenza di riattivare l’Obi (Osservazione breve intensiva), ma probabilmente alcuni posti letto potranno essere destinati nella medicina d’urgenza ad ospitare pazienti che hanno bisogno di ventilazione non invasiva, dello stesso tipo di quella praticata nell’Ecu.

 

 

Spazi multidisciplinari
L’esperienze che hanno fatto le chirurgie, condividendo uno spazio multidisciplinare al quarto piano del Dea (Dipartimento di emergenza ed accettazione) ci ha aiutato rompere un po’ alcuni schematismi organizzativi e alcune resistenze e ci ha insegnato che è possibile pensare anche per il domani ad una simile esperienza di condivisione. In molte realtà sanitarie, ad esempio negli Stati Uniti, non esistono divisioni settoriali, ma settori per intensità di cura, dove magari le aree chirurgiche hanno una loro omogeneità, per cui pazienti con diverse patologie convivono assieme. L’importante è che la qualità di cura che riusciamo a dare sia abbastanza omogenea.

Castel San Pietro Terme
Data che il maggiori invecchiamento della popolazione fa sorgere bisogni sempre più importanti dal punto di vista delle post acuzie, stiamo pensando di rendere stabile il modulo di cure intermedie che avevamo attivato al quarto piano dell’ospedale di Castel San Pietro Terme per far fronte ai contagi da Covid.

Ospedale di Castel San Pietro Terme

In generale dovremo ragionare anche sul modello territoriale. Ad esempio, le Usca (Unità speciali di continuità assistenziale) nate specificamente per contrastare il contagio a livello di domiciliare, potrebbero nel futuro assumere un ruolo importante per portare in maniera tempestiva e continuativa assistenza a pazienti che hanno bisogno di essere curati a domicilio per diverse patologie.

In pratica questi 90 giorni intensi ci hanno fatto bruciare le tappe, obbligandoci a mettere in campo una serie di misure che in condizioni normali ci avremmo impiegato 4 o 5 anni. È stato come un corso di organizzazione accelerata. Se saremo capaci di continuare a lavorare con gli stessi metodi anche una volta finita l’emergenza Coronavirus potremo arrivare a degli ottimi standard per migliorare l’assistenza tutti i nostri ammalati.

Tenda triage
RODOLFO FERRARI (direttore unità operativa Medicina d’urgenza): La nostra intenzione è quella assolutamente di mantenerla la tenda triage, è stato uno dei primi provvedimenti che abbiamo messo in atto in una situazioni in cui le idee erano tutt’altro che chiare e abbiamo avuto un riscontro quantitativo e qualitativo dell’attività assolutamente positivo. Ci è servita anche come prototipo per altri check point che abbiamo poi attivato. E’ chiaro che la presenza e la gestione dell’usuale affollamento al pronto soccorso ci impone di mantenere un ingresso protetto secondo i canoni del pre triage, come abbiamo sempre fatto e quindi stiamo valutando di proseguire anche l’attività di triage almeno fino a che la situazione non sarà definitivamente chiara.

Punto Triage Imola

Le nuove fragilità
SONIA CICERO (direttore Attività socio-sanitarie): Il tema della fragilità con questa emergenza è emerso in modo trasversale su tutto sistema sociale e non solo sulle tradizionali categorie a rischio. Paradossalmente le misure che si sono attivate per affrontare questa malattia, se da una parte ci hanno permesso di bloccare il contagio, dall’altra vanno ad elevare quelle fragilità collegate ai temi del lavoro. Il distanziamento sociale ha elevato a potenza il tema delle fragilità tipicamente relazionali, quella fetta di popolazione che già prima soffriva di problemi relazionali, con l’isolamento ha visto elevare a potenza queste problematiche. Le misure che si sono susseguite stanno cercando di recuperare, per quel che è possibile, le condizioni del passato, ad esempio per quanto riguarda le attività socio-educative e socio-assistenziali,

Io penso che questo sarà un problema da affrontare a livello istituzionale. Oggi più di ieri dovremo impegnarci per una ricomposizione organica dei bisogni e delle fragilità, con un approccio sistemico che ricomponga percorsi e opportunità. Nelle disposizioni normative è la dimensione dell’incertezza che deve diventare un patrimonio comune di tutto, se vogliamo leggerla dal punto di vista organizzativo la flessibilità è una possibile risposta all’incertezza, non non so quanto il nostro sistema sia pronto. La nostra esperienza di “Unità di crisi” ha rappresentato il tentativo di impegnarci tutti per una visione organica delle questioni, cercando di andare a ricomporre la frammentarietà dei bisogni attraverso una risposta organica e tempestiva ed è ciò che abbiamo bisogno anche per questo problema.

Rischio seconda ondata
ANDREA ROSSI: Ora stiamo vivendo la fase della minimizzazione, tipica delle riaperture, d’altra parte è stato giusto agire in questo modo perché il problema economico è un problema globale come quello sanitario. E’ evidente che la riapertura non del tutto controllata introduce un rischio di contagio, dipenderà molto ovviamente dalla responsabilità con cui tutti quanti sapremo a mantenere un distanziamento fisico, più che quello sociale di cui tutti abbiamo bisogno. Se non sapremo rispettare il distanziamento fisica, il rischio, forse più in autunno e con la stagione fredda, può crescere. Dobbiamo sposare il concetto di rischio accettabile, un rischio che ci impedisca la ripresa dei focolai. Se succederà, però, oggi una cosa l’abbiamo imparata: bisogna agire tempestivamente, pensare ad una vera e propria attività di intelligence per correre dietro anche ai casi di sospetto non solo a quelli conclamati.

Noi ci stiamo muovendo in questa direzione tramite il Distretto, i medici di Medicina generale e tutta l’azione territoriale, compresi gli alert alla popolazione. Resta valido il concetto che se le persone avvertono dei sintomi devono immediatamente avvisare il loro medico. Con questa situazione la tempestività è fondamentale

A Medicina c’è stata la tempesta perfetta, una persona malata entra in un ambiente chiuso dove ci sono molti soggetti suscettibili e questo mette in moto un meccanismo difficilmente arginabile. Il tipico esempi da evitare. Per il resto qualche caso continueremo ad averlo fino a che non ci sarà il vaccino o delle cure definitive. Quindi dovremo convivere e mantenere questi livelli di sorveglianza per riuscire a cogliere soprattutto i segnali deboli, perché il tempo è una delle variabili più importanti. Perdere anche solo pochi giorni per mettere in isolamento eventuali casi positivi può comportare la messa in circolo del virus.

Medicina territoriale e medici di base
ALBERTO MINARDI (direttore del Distretto): C’è una riflessione a livello nazionale sul mantenere i medici di Medicina generale come figure convenzionati oppure trasformarli in medici dipendenti. Credo sia un falso problema, la Medicina convenzionata, così com’è organizzata oggi in Italia, può rispondere bene ai fabbisogni che in questo caso ha messo in evidenza una crisi epidemica del genere. Il punto saliente è la forma organizzativa, se queste figure fanno riferimento ad un Distretto tutto sommato contenuto e ad un dipartimento delle cure primarie ragionevole, dove si possono mettere in valore anche la relazione interpersonale tra il centro e la periferia, il funzionamento del sistema è garantito. Se invece si pensa a dei macroaggregati, come avvenuto nell’area romagnola, non mancheranno i problemi. Questo è il punto essenziale che deve essere di guida alle nuove modalità di gestione della medicina territoriale. Una cosa è certa, chi ha concentrato la propria capacità di risposta sugli ospedali e non ha messo in valore la relazione tra l’ospedale il territorio ha fallito. Mi dispiace dirlo, ma il modello lombardo ha fallito. La Lombarda ha smontato pezzo a pezzo la sanità territoriale e quando si è trovato di fronte alla necessità di collegare l’ospedale e il territorio, come abbiamo fatto noi, non è stato in grado di farlo.

Non c’è dubbio che occorra anche cambiare il modo di lavorare e di integrarsi, lavorando sicurissimamente sul tema della cronicità. C’è un patto già definito e pronto a partire e c’è una discussione comune su come possiamo migliorare e lavorare ulteriormente sul tema dello sviluppo delle cure domiciliari e sulla specialistica ambulatoriale, proprio perché questa crisi ci ha insegnato che è fondamentale fare assieme ciò che è essenziale e appropriato.

Telemedicina (Foto Wikipedia)

La telemedicina
La telemedicina è una opportunità da cogliere, e anche su questo aspetto qualche passo lo abbiamo già compiuto con alcune sperimentazione, nelle prossime settimane ci cimenteremo su alcune forme di teleconsulto con il paziente che ci potrebbero permettere di curare e di dialogare a distanza, questo vale per l’ospedale, ma anche per la Medicina generale. Dopo di che c’è tutto il ragionamento delle collaborazioni in rete con le altre strutture ospedaliera e universitarie.

Tracciamento della malattia
GABRIELE PERONI (direttore del dipartimento di Sanità pubblica): Come sanità pubblica siamo stati tra i primi a superare il criterio epidemiologico che ci ha in qualche modo ispirato per le prime settimane, quello previsto dalle indicazioni nazionali e regionali secondo le quali la sanità pubblica svolgeva un ruolo di triage nei confronti delle varie segnalazioni e in base a questo si decideva se il caso era sospetto o no. Noi siamo stati i primi a ritenere che la circolazione virale nel territorio forse una circolazione comunitaria e che, quindi, non dovessimo più limitaci solo a rintracciare e isolare i contatti stretti, oppure quelli che provenivano da Paesi esteri o da zone rosse. Così da metà marzo abbiamo avviato un sistema di rintracciamento con una maglia più fine collegata alla istituzione di una casella di posta elettronica “Casella Covid 19”, che è stato un elemento determinante per rintracciare sul territorio anche le persone che avevano una semplice sintomatologia senza alcun rapporto epidemiologico con casi di Covid-19 già confermati. Questa è stato fattibile con la collaborazione dei medici di Medicina generale e della Continuità assistenziale nei fine settimana, che, attraverso il triage telefonico, hanno alimentato questo tipo di casella e parallelamente sono state attivate delle unità straordinarie di continuità assistenziale che hanno fatto prevalentemente il lavoro sul campo.

Test sierologici

Inizialmente sono stato molto critico nei confronti di una liberalizzazione dei test sierologici, anche per la non sempre affidabilità di questi metodi, tuttavia possono ritornare utili in un contesto di intelligence epidemiologico sul territorio, per individuare, anche in condizioni di bassa e bassissima endemia come quella che stiamo vivendo oggi, quei pochi casi ancora esistenti ed isolarli. La sierologia diffusa ci può aiutare, perchè una volta comunicata la positività si procederà tempestivamente con il tampone, migliorando così il nostro sistema di rintracciamento dei casi sul territorio.

Non dobbiamo però pensare che attraverso gli studi di sieroprevalenza si possa poi dimostrare che nella nostra popolazione si è costituita una sorta di immunità di gregge. Potrebbe, invece. Essere importante una indagine sierologica su quelli che sono stati colpiti dalla malattia per conoscere meglio l’andamento della stessa e per capire il tipo di anticorpi che vengono generati, il tutto in un’ottica anche di individuare un vaccino futuro.

I vaccini antinfluenzali

I vaccini antinfluenzali non sono in grado di proteggere nessuno dal Covid, ma l’importanza delle vaccinazione antinfluenzale è un altro. Nel momento in cui noi avessimo la circolazione contemporanea delle epidemia influenzale e una riproposizione dell’epidemia da Coronavirus, avere una popolazione ben vaccinata ci aiuterebbe a far sì che ci sia meno confusione nella diagnosi. Siccome abbiamo necessità di andare ad seguire tamponi a tutti quelli che presentano una sintomatologia sospetta, è ovvio che meno persone abbiamo con sintomi di tosse e febbre meglio è.

Leggi anche: 

(A cura di Valerio Zanotti)