Dai tempi della legge 833 del 1978 con l’istituzione del Servizio sanitario nazionale ed il superamento delle Mutue il tema delle liste di attesa sui ricoveri è sempre stato dibattuto; da un lato nel cercare di rendere omogenee le indicazioni chirurgiche onde evitare le sovra indicazioni e dall’altro nella ricerca di razionalizzare l’offerta.

Da subito si è capito che il problema non è la dotazione di posti letto ma la quantità di sale operatorie, la loro efficienza ed il collegamento con strutture cliniche in grado di sostenere l’assistenza operatoria e post operatoria.

Negli ultimi anni si è parlato molto della razionalizzazione delle prestazioni specialistiche e della opportunità di rendere una offerta metropolitana che permettesse di migliorare i tempi di attesa delle prestazioni diagnostiche, mentre nulla o quasi nulla si è dibattuto sul tema delle liste di attesa chirurgiche.

In primo luogo si è data l’opportunità alle Casa di cura convenzionate di intervenire alla diminuzione delle liste di attesa con accordi di volumi e di budget economici per aumentare l’offerta e contemporaneamente si sono effettuati accordi anche per utilizzare da parte delle strutture pubbliche tutti gli spazi operatori messi a disposizione delle strutture accreditate.

Ma mentre il settore privato sta aumentando e costruendo una dotazione di sale operatorie per le attività di chirurgia di elezione il settore pubblico non riesce ad aumentare e/o utilizzare al meglio le proprie strutture per mancanza di personale, costretto inoltre a dover gestire tutte le emergenze chirurgiche; queste modalità ci porterà a medio termine ad avere i chirurghi nel pubblico e le sale operatorie nel privato.

Nonostante gli sforzi effettuati con le linee di indirizzo e le delibere regionali, la situazione non è migliorata, in quanto governare la produzione della domanda/offerta è estremamente problematico, in particolare la fiducia paziente/beneficiario vs professionista è molto più forte che il legame con una struttura.

La scarsa gestione di questo ciclo offerta – domanda- produzione rischia di mettere in crisi il sistema complessivo nonostante gli sforzi di razionalizzazione e gestione delle liste di attesa ed il relativo aumento dell’offerta.

Nell’osservare il ciclo completo è necessario evidenziare alcune lacune e limiti della programmazione che influenzano negativamente l’attuale organizzazione ospedaliera che porta all’effetto della messa in lista di attesa:

Le differenze del sistema pubblico rispetto quello privato convenzionato

Le liste di attesa che intervengono nel pubblico non si collegano a quelle del privato convenzionato e nemmeno fra di loro, questo significa che la selezione dei pazienti non è unica, ma avviene separatamente e con due separati tempi di attesa, per cui ci troviamo di fronte ad un paziente che ha un tempo di attesa diverso per lo stesso intervento a seconda di quale lista di attesa viene inserito, ospedaliera o ancora peggio della singola Unità operativa (pubblico) o clinico (privato). Addirittura in alcune strutture aziendali ospedaliere vi sono liste di attesa completamente diverse e separate per Unità operativa, per cui per uno stesso intervento è possibile che per la struttura A si aspetti due mesi mentre per la struttura B un anno.

Certamente il tema è complesso ma tentare di far diminuire le liste di attesa del pubblico al privato convenzionato significa trasportare le liste di attesa e renderle uniche, non crearle o raddoppiarle. Finchè si permetterà questo e cioè il perdurare di liste di attesa per ogni singolo chirurgo, struttura ecc… ecc…, le liste di attesa non si esauriranno mai e continueranno all’infinito.

Il privato convenzionato ha la possibilità di selezionare una casistica specifica, previlegiando le prestazioni maggiormente “remunerative” e non effettuando le urgenze si trova in una situazione previlegiata ed a costi inferiori, un tema questo che andrebbe sottolineato soprattutto nel considerare gli aspetti economici e tariffari

In ultimo il tema molto delicato della provenienza, che viene elusa da 40 anni e che andrebbe sicuramente approfondita alla ricerca di accordi concreti con le altre Regioni. Risulta evidente che il nostro sistema è sovra dimensionato a causa della notevole attività svolta a favore di cittadini provenienti di fuori Regione e dall’altro le liste di attesa si allungano complessivamente per cui il sistema in cui esiste una ipotetica libertà di scelta crea un ingorgo enorme nelle strutture considerate di eccellenza e un sottoutilizzo in strutture non “appetibili”. Molto interessante la valutazione del volume complessivo (valore scambiato di tutti i singoli ricoveri) dove si evidenzia come il privato convenzionato sviluppa un valore di mobilità in entrata da altre regioni superiore di tutte le strutture pubbliche della Regione. Questo dato non viene mai rappresentato ma è sintomo di una difficoltà nel riuscire a gestire i flussi.

L’enorme costo di risorse nell’organizzazione della sale operatorie

La sala operatoria è oramai diventato un luogo supertecnologico ed estremamente costoso, l’ausilio di una tecnologia avanzate dovrebbe permettere una miglior razionalizzazione dell’evento chirurgico. Permettendo analisi e scambi di informazioni. Su questo temo poco si è fatto ed i sistemi di analisi hanno grossi problemi di rilevazione e di analisi così da poter migliorare e/o definire meglio l’utilizzo delle risorse e degli spazi tecnologici. Siamo in una fase in cui si è alla ricerca della personalizzazione del singolo a scapito della omogeneizzazione, della programmazione.

Oggi il sistema non è trasparente, in quanto esiste una sorta di “Purgatorio” che viene permesso per cui non si conosce fino in fondo la tempistica, ci sono molti casi in cui il cittadino non conosce il periodo ne la data di ricovero ed è costretto in continuazione a chiedere quali possano essere le date presunte. Sarebbe necessario rendere obbligatorio l’iscrizione a referto della indicazione chirurgica, del livello di priorità e della data di ricovero presunta, che potrebbe essere comunicata anche in periodo successivo per iscritto al paziente entro determinati tempi (esempio una settimana). Questa metodologia permetterebbe una maggior trasparenza, ed eviterebbe di lasciarlo in esclusiva nel rapporto Medico-Paziente. Comunque da subito prevedere un chiaro contatto con i servizi per permettere al paziente di informarsi sulla previsione temporale della sua prestazione.

Permettere un coordinamento tra strutture per le stesse tipologie di interventi

Una volta conosciuta la mia indicazione, la mia priorità e la mia data di ricovero dovrei avere la opportunità di poter verificare se la mia data è coerente con i tempi di attesa della struttura. Trovarsi di fronte ad una Struttura con tempi di attesa superiori all’anno di attesa dovrebbe far riflettere sulla opportunità di cercare soluzioni alternative all’attuale status quo.

Continuare a negare che le liste di attesa di ricovero non sono l’espressione di un preciso modello organizzativo non farà altro che aumentare le difficoltà da parte dei cittadini di capire come funzioni questo stranissimo sistema delle liste di attesa di ricovero chirurgico. Ragionare su come poter incidere, informando, togliendo alcune parti nebulose e dando una maggiore trasparenza è l’auspicio che ci si propone e che questo articolo vuole stimolare in senso positivo.

Un esempio su tutti è quando un paziente programmato per motivi “vari” non viene effettuato, in Italia il paziente rimane ricoverato e lo si sposta al giorno dopo, riprogrammando tutta la settimana. In altri paesi quando questo accade, il paziente viene immediatamente dimesso e vi è una regola che definisce che entro 30 giorni dovrà essere operato e quindi richiamato. Questo significa che la programmazione errata di un paziente (la disorganizzazione) incide solo su quel paziente e non su tutti gli altri che vengono ovviamente riprogrammati. Nel secondo caso si ha quindi uno spazio maggiore per evitare di riprogrammare. Inoltre la quantità di pazienti rimandati è un “proxi” (un indicatore intermedio di segnalazione che permette di evidenziare le eventuali inefficienze) che evidenzia la capacità organizzativa di quella struttura.

Non ci sono analisi pubbliche sul grado di efficienza ed efficacia delle strutture chirurgiche, c’è scarso approfondimento sulle modalità di programmazione e la successione degli interventi chirurgici così come i manager della Aziende Usl ed ospedaliere non si sforzano di utilizzare strumenti che tendano a migliorare effettivamente lo status quo, che viene lasciato alle personalizzazione dei singoli chirurghi.

(Claudio Onofri e Fausto Nadalini)

Bibliografia delle indicazioni regionali

DGR 925/2011 : Piano regionale di governo delle liste di attesa per il triennio 2010-2012

DGR 1056/2015: Riduzione delle liste di attesa per l’accesso alle prestazioni sanitarie

Circolare n. 7/2017 Linee di indirizzo per la gestione delle liste di prenotazione dei ricoveri chirurgici programmati nelle Aziende Sanitarie della Regione Emilia-Romagna

DGR 272/2017: Riduzione delle liste di attesa per i ricoveri chirurgici programmati della Regione Emilia Romagna

Linee di indirizzo per la gestione delle liste di prenotazione dei ricoveri chirurgici programmati nelle Aziende Sanitarie

DGR 603/2019: Linee di intervento per il governo delle liste di attesa per il triennio 2019-2021